WSTĘP: UZASADNIENIE I CELE

Choroby nowotworowe stają się coraz większym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia i coraz większym obciążeniem dla światowych gospodarek. Co trzeci Polak zachoruje na nowotwór w ciągu swego życia, a co czwarty umrze z tego powodu. W 2010 roku na nowotwór zachorowało w Polsce ok. 155 tys., a zmarło 93 tys. osób. Blisko 360 tys. osób żyje w naszym kraju z chorobą nowotworową rozpoznaną w ciągu ostatnich pięciu lat. W roku 2020 będzie ich już ok. 600 tys. W ostatnich 20 latach udział zgonów z powodu chorób nowotworowych zwiększył się w Polsce z 19 do 26%, a choroby nowotworowe stały się pierwszą przyczyną przedwczesnej śmierci (przed 65 rokiem życia). W wysokorozwiniętych krajach Europy Zachodniej, takich jak Francja czy Włochy, nowotwory jako przyczyna zgonów, wyprzedziły już choroby układu krążenia. Sytuacja w Polsce podąża w tym samym kierunku.

Cele zdrowotne postawione przed polskim systemem opieki onkologicznej w czasie uchwalania ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych nie zostały osiągnięte, bowiem onkologiczne wskaźniki zdrowotne ciągle nie są satysfakcjonujące. Pomimo znaczącego wzrostu inwestycji w tym obszarze, wyniki leczenia nowotworów należą do najgorszych w Europie. Polska onkologia cierpi na brak całościowej, systemowej strategii, obejmującej zarówno wszystkie aspekty diagnostyczno-terapeutycznej ścieżki chorego, jak i kształcenia kadr medycznych, rozwoju nauki, profilaktyki pierwotnej i wtórnej, nowoczesnego zarządzania opartego na wiedzy, ekonomicznej efektywności i racjonalnego finansowania. Dotychczas podejmowane działania naprawcze miały często charakter rozproszonych i cząstkowych interwencji, podejmowanych w obliczu kryzysowych sytuacji. Waga problemu, koszty społeczno-ekonomiczne oraz oczekiwania społeczeństwa, jednoznacznie potwierdzają, że onkologia wymaga priorytetowego miejsca w polityce zdrowotnej państwa. Nadanie takiego priorytetu w innych krajach, np. w Finlandii czy Francji, przyniosło zasadniczą poprawę wyników leczenia.

Polskie Towarzystwo Onkologiczne zainicjowało w 2011 roku dyskusję na temat działań na rzecz poprawy wyników leczenia nowotworów w Polsce. Dyskusja ta angażuje szerokie środowisko onkologiczne, zwłaszcza lekarzy-onkologów i ekspertów ochrony zdrowia, ale także przedstawicieli organizacji pacjenckich. Jej efektem jest kilka monografii oraz naukowych doniesień, a także stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, przedstawione na posiedzeniu Senatu RP dnia 11 grudnia 2012 roku (www.pto.med.pl/.../2012.12.11-stanowisko_pto.pdf)

WNIOSKI Z DYSKUSJI I PROPOZYCJE DALSZYCH DZIAŁAŃ

W dniu 4 kwietnia br. odbyło się spotkanie pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, z udziałem około 80 lekarzy-onkologów, zaproszonych ekspertów w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia i przedstawicieli organizacji pacjenckich. Plonem tego spotkania są przedstawione poniżej propozycje zmierzające do poprawy opieki onkologicznej w Polsce.

W opinii Polskiego Towarzystwa Onkologicznego należy jak najszybciej podjąć działania zmierzające do opracowania i wdrożenia strategii dla polskiej onkologii. Uczestnicy zebrania uznali, że podstawą do tych działań powinna być wypracowana przez PTO strategia, opisana w Drugiej Księdze Polskiej Onkologii. Zwalczanie raka piersi i jelita grubego w Polsce (www.pto.med.pl/.../DK_final_18-10-2011.pdf).

Prace and strategią powinny być prowadzone w tematycznych zespołach roboczych powołanych przez PTO i inne towarzystwa onkologiczne, w ścisłej współpracy z trzema następującymi podmiotami:

1. Instytucją Koordynującą, o roboczej nazwie Narodowy Instytut Raka (NIR), wzorowaną na amerykańskim National Comprehensive Cancer Network (NCCN) czy francuskim Institut National du Cancer. Instytucja ta powinna wyznaczać długoletnie strategie i kierunki preferowanych rozwiązań organizacyjnych Ponadto powinna ona pełnić funkcje regulacyjne, monitorujące i arbitrażowe w zakresie wyznaczania standardów, prowadzenia i koordynacji działalności naukowej, nadzoru nad kształceniem, opracowywania wytycznych dla płatnika opartych o prognozowanie potrzeb i EBM, a także wytycznych dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia stykających się z chorymi onkologicznymi. NIR powinien publikować roczne sprawozdania i przygotowywać z kilkuletnim wyprzedzeniem kroczące prognozy potrzeb. W skład tej instytucji powinni wejść wytypowani przez towarzystwa naukowe, najwybitniejsi polscy eksperci w dziedzinach związanych z onkologią.

2. Radą ds. Onkologii przy Ministrze Zdrowia, wyłonioną przez NIR kilkuosobową grupą doradców Ministra Zdrowia.

3. Parlamentarnym Zespołem ds. Onkologii, którego rolą byłoby kształtowanie kierunków polityczno-legislacyjnych dla wdrożenia i nadzorowania zaproponowanej przez NIR strategii, a także stworzenie legislacyjnych warunków dla nowego Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych – kontynuacji obecnie realizowanego Programu.

Przeprowadzone analizy, dyskusje i komentarze, wskazały, że niżej wymienione czynniki, zawarte w 5 obszarach, mają decydujący wpływ na jakość diagnostyki i leczenia nowotworów w Polsce.

1. Organizacja udzielania świadczeń

1. Rozproszona, ekstensywna i chaotyczna struktura organizacyjna systemu opieki onkologicznej.

2. Niekontrolowane powstawanie nowych instytucji onkologicznych, bez uwzględnienia rzeczywistych potrzeb oraz brak strategicznego planowania w tym zakresie.

3. Brak systemu referencyjności opartego na jasnych i transparentnych kryteriach.

4. Nadmierna i nieuzasadniona względami medycznymi hospitalizacja, kosztem opieki ambulatoryjnej i jednodniowej.

5. Brak systemowych i obniżających koszty opieki rozwiązań dla chorych zamiejscowych, którzy nie wymagają hospitalizacji w trakcie leczenia onkologicznego (miejsca noclegowe w pobliskich hotelach, busy), na wzór rozwiązań w innych krajach.

6. Brak koordynacji opieki nad chorym onkologicznym, skutkujący jego „zagubieniem” w systemie.

7. Nadmierne obciążenie lekarzy-onkologów długoterminową opieką nad chorymi po zakończeniu specjalistycznego leczenia.

8. Brak kompetencji lekarzy POZ w zakresie „czujności onkologicznej”, wstępnej diagnostyki onkologicznej i opieki po zakończeniu specjalistycznego leczenia.

2. Jakość

1. Brak systemu nadzoru jakości udzielanych świadczeń terapeutycznych i diagnostycznych.

2. Kontraktowanie procedur onkologicznych w oderwaniu od mierników kompetencji danego ośrodka i oceny populacyjnych potrzeb.

3. Brak kontroli przestrzegania obowiązujących standardów i zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych.

4. Brak systemu weryfikacji wiedzy lekarzy i egzekwowania jej ustawicznego podnoszenia.

5. Brak powiązania rejestracji nowotworów w Krajowym Rejestrze Nowotworów z rozpoznaniami histopatologicznymi nowotworów w Polsce.

3. Finansowanie

1. Generująca ogromne koszty, nadmierna i niepotrzebna hospitalizacja w onkologii jako skutek nieracjonalnych wycen i przepisów płatnika.

2. Brak powiązania zasad refundacji z poziomem referencyjności.

3. Brak refundacji dla procedur ważnych w onkologii, jak np. wielodyscyplinarna konsultacja.

4. Nieracjonalna zasada 14-dniowego odstępu pomiędzy procedurami, warunkująca ich refundację.

5. Limity dla wielu procedur diagnostycznych i leczniczych w onkologii.

6. Niewłaściwa wycena procedur w zakresie patomorfologii i diagnostyki molekularnej.

7. Reguła negocjowania co roku kontraktacji świadczeń profilaktycznych.

8. Nadmiernie restrykcyjna metoda ekonomicznej oceny nowych terapii onkologicznych.

4. Diagnostyka i leczenie

1. Nieprzestrzeganie obowiązujących standardów i zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych.

2. Brak wielodyscyplinarnego planowania leczenia jako żelaznego standardu.

3. Preferencyjne wyceny niektórych procedur terapeutycznych, powodujące dyskryminację zasad skojarzonego leczenia.

4. Nierównomierny dostęp do różnych rodzaju terapii w różnych częściach kraju, prowadzący do geograficznej i nieuzasadnionej względami merytorycznymi dyskryminacji chorych.

5. Sztywne bariery w dostępie do nowych terapii: długi proces refundacyjny, nieelastyczne zasady programów lekowych, brak transparentności podejmowanych decyzji i systemu zgłaszania propozycji modyfikacji przez środowisko medyczne.

6. Zła organizacja badań przesiewowych. Brak mechanizmów motywacyjnych.

5. Edukacja

1. Brak efektywnego i jednolitego programu nauczania onkologii w polskich uczelniach medycznych oraz wymogu końcowego egzaminu.

2. Niewdrożenie ujednoliconego programu nauczania onkologii w uczelniach medycznych, mimo podpisania przez nie w 2008 r. umów z Ministerstwem Zdrowia.

3. Brak pełnoprofilowych katedr onkologii w większości polskich uczelni medycznych.

4. Brak kompetencji lekarzy POZ w zakresie profilaktyki i diagnostyki onkologicznej.

5. Brak wystandaryzowanego systemu ustawicznego kształcenia w zakresie onkologii dla lekarzy POZ.

6. Brak wystandaryzowanych modułów onkologicznych w kształceniu podyplomowym dla lekarzy innych specjalności.

7. Mała skuteczność wdrażania zaleceń diagnostyczno-terapeutycznych w onkologii (konieczność szerszego dostępu do całego środowiska poprzez publikacje i szkolenia, a także weryfikacja wiedzy w tym zakresie).

Negatywny wpływ powyższych czynników można i należy zmniejszyć poprzez realizację następujących 10 priorytetowych projektów:

1. Opracowanie nowej wersji Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2015-2024.

Nowa wersja NPZChN musi się przyczyniać do zmniejszenia najważniejszych deficytów w systemie, takich jak: a) niedobory w zakresie wczesnej wykrywalności; b) poprawy wielodyscyplinarnej opieki onkologicznej; c) równoważenia dostępu do różnych metod nowoczesnej diagnostyki i leczenia; d) rozwoju infrastruktury i wspomaganie zmian technologicznych. Przyznane środki powinny być dostosowane do realistycznej oceny najpilniejszych potrzeb.

2. Opracowanie i wprowadzenie mechanizmów:

   1. merytorycznych (obowiązek stosowania zaleceń i standardów);

   2. organizacyjnych (poziomy referencyjności, potrzeby populacyjne);

   3. finansowych (usunięcie nieuzasadnionych dysproporcji wycen poszczególnych procedur diagnostycznych i leczniczych, stworzenie mechanizmów zmniejszających niepotrzebne koszty).

   4. kontrolnych;

   5. elektronicznego wspomagania diagnostyki i leczenia

Działania te powinny poprawić dysproporcje w dostępie do specjalistycznej diagnostyki i skojarzonych metod leczenia na poziomie regionów oraz doprowadzić do istotnej poprawy wyników leczenia do poziomu krajów referencyjnych.

3. Opracowanie zasad funkcjonowania i wdrożenia wielodyscyplinarnych zespołów narządowych dla potrzeb diagnostyki i skojarzonego leczenia najczęściej występujących nowotworów: piersi (breast cancer units; BCU), jelita grubego (colorectal cancer units; CRCU), gruczołu krokowego (prostate cancer units; PCU) czy płuca (lung cancer units; LCU). Zespoły takie istnieją w najbardziej efektywnych systemach opieki onkologicznej w Europie i mogą służyć jako wzorce o potwierdzonej skuteczności.

4. Wprowadzenie zasady wielodyscyplinarnego planowania diagnostyki i leczenia, jako żelaznego standardu i warunku uzyskania refundacji. Protokół określający plan leczenia powinien być wypracowany w ramach wielodyscyplinarnej konsultacji na samym początku ścieżki klinicznej chorego. Będzie to narzędzie optymalizujące diagnostykę i leczenie oraz skracające czas realizacji poszczególnych świadczeń. Protokół ten będzie też istotnym elementem koordynującym proces leczenia i przewodnikiem chorego w systemie.

5. Diagnostyka:

   1. Elektroniczne protokoły badań histopatologicznych

   2. Automatyczne zasilanie bazy KRN

   3. Stworzenie profesjonalnego systemu diagnostyki molekularnej nowotworów, z kontrolą jakości i akredytacją laboratoriów.

6. Opracowanie reguł integracji specjalistycznej opieki onkologicznej z opieką podstawową w zakresie zadań i kompetencji lekarzy POZ na poziomie: monitorowania profilaktyki (badania przesiewowe), wstępnej diagnostyki i obserwacji chorego onkologicznego po zakończeniu specjalistycznego leczenia. Należy rozważyć wprowadzenie wystandaryzowanych skierowań do lekarza-onkologa od lekarzy POZ oraz informacji od lekarza-onkologa o przeprowadzonym specjalistycznym leczeniu chorych powracających pod opiekę lekarzy POZ.

7. Przeprowadzenie racjonalizacji wydatków. Weryfikacja definicji i wyceny świadczeń, zmniejszenie niepotrzebnych wydatków (np. nadmiernej hospitalizacji), przesunięcie całości uzyskanych środków na świadczenia służące poprawie możliwości diagnostyki i leczenia nowotworów. Ocena rzeczywistych potrzeb i oszacowanie niedoborów finansowych.

8. Wprowadzenie mechanizmu rozszerzonego dostępu (compassionate use) dla zarejestrowanych terapii przed ich farmakoekonomiczną oceną i decyzją refundacyjną.

9. Wprowadzenie w ustawie o refundacji odrębnego progu dla kosztu roku życia skorygowanego o jakość w odniesieniu do terapii przeciwnowotworowych stosowanych w końcowym okresie życia, a także wprowadzenie w sytuacjach medycznie uzasadnionych możliwości modyfikacji lub kontynuacji stosowania indywidualnej terapii lekowej poza zakresem objętym rejestracją i refundacją.

10. Bazy wiedzy. Wdrożenie całościowego systemu informatycznego w celu zintegrowania działalności diagnostyczno-leczniczej z innymi zasobami wiedzy. Dostęp do danych KRN, NFZ i ZUS, umożliwiający analizę i monitorowanie stosowanych terapii pod kątem ich zgodności z zaleceniami, ocenę uzyskiwanych efektów klinicznych i kosztów, a także prognozowanie potrzeb. Ustawowe uregulowanie przepływu danych i/lub odpowiednia interpretacja Ustawy o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia